Gesundheitswesen trifft
auf RPA

Die automatische Lösung für die Berichtigung von Leistungsansprüchen sorgt für zufriedene Kunden im Gesundheitswesen

Bessere Ergebnisse bei
der Verarbeitung von Leistungsansprüchen

Wie alle Versicherungen müssen auch die Krankenkassen Wege finden, Kosten zu senken, die Qualität zu steigern und die Kundenzufriedenheit zu verbessern. Gleichzeitig müssen sie die Vorschriften einhalten und neue Policen unterstützen. Kein Wunder, dass die Krankenkassen die Bearbeitung von Leistungsansprüchen auf Einsparmöglichkeiten überprüfen. Tatsächlich werden 70% der Leistungsansprüche beim ersten Versuch erfolgreich bearbeitet – oder es wird automatisch darüber entschieden – was den Versicherer etwa 3 US-Dollar pro Antrag kostet. Abgelehnte Leistungsansprüche, die zur Korrektur von Codeausnahmen oder Datenfehlern manuell bearbeitet werden müssen, kosten den Versicherer etwa 28 US-Dollar pro Leistungsanspruch – fast zehnmal so viel. Es steht außer Frage, dass die automatische Entscheidung die Verarbeitung verändert hat und die Leistungsansprüche für Krankenversicherungen kostengünstig wurden.
Viele Leistungsansprüche fallen jedoch aus dem von Geschäftsregeln festgelegten Rahmen, eingeschränkt durch die für viele Systeme zur Leistungsanpruchsbearbeitung übliche ältere Technologie. UiPath ermutigt seine Kunden im Gesundheitswesen, die RPA-Lösungs-Technologie als Roboter für die „Leistungsanspruchsberichtigung“ anzusehen, die sich unauffällig in Backend-Systeme und Datenbanken integrieren lassen. Darüber hinaus werden durch die intelligente Automatisierung Leistungsansprüche berichtigt und bearbeitet, die sonst manuell bearbeitet werden müssten, was zeitaufwändig und teuer ist. Unsere Lösungen reduzieren die Durchlaufzeiten in der Leistungsanpruchsbearbeitung und senken die Betriebskosten drastisch. Sie helfen den Kunden, Prozessänderungen schnell zu integrieren, um neue Produkte zu unterstützen und dem Wettbewerb immer einen Schritt voraus zu sein.
EIN REALES SZENARIO

Herausforderungen und Lösungen für die Kostenträger im Gesundheitswesen

Automatisierung der Fehlerfreigabe

Diese Krankenversicherung stellte fest, dass täglich ein- bis zweitausend Leistungsansprüche wegen eines einfachen Fehlercodes, der sich auf fehlende oder fehlerhafte Daten bezog, gestoppt wurden. Diese Leistungsansprüche mussten manuell bearbeitet werden, um die Leistungsanspruchsdaten aus anderen Systemen zu korrigieren oder bereitzustellen. Obwohl diese Leistungsansprüche nur etwa drei bis vier Prozent des Gesamtbetrags ausmachten, hatten sie einen großen Einfluss auf die Leistungsanspruchsgruppe, da diese ständig Engpässe verursachten.

 

Die RPA-Lösung bestand aus Robotern mit Automatisierungsskripts, die auf den gleichen Geschäftsregeln basierten, auf deren Grundlage die Leistungsanspruchsgruppe die Fehler sonst manuell korrigierte. Sowohl die manuelle als auch die automatisierte Lösung waren nicht optimal – der Leistungsanspruch blieb im Status Ausstehend und musst zur Klärung manuell bearbeitet werden. Die Roboter konnten jedoch 25 Vollzeitkräfte ersetzen, was der Kunde als signifikante Einsparung betrachtete, und Engpässe mit einer Dauer von zwei bis drei Tagen wurden auf einen Tag reduziert.

 

Automatisierung kleinerer Änderungen

Ein anderer Kostenträger verfügte über eine Plattform, die Leistungsansprüche für geringfügige Frontend-Änderungen enthielt, wie z. B. nicht konforme nationale Anbieter-IDs, Alter, Adresse usw. Das hieß, dass zwischen fünfhundert und fünfzehnhundert Ansprüche täglich vom Antragsteam manuell bearbeitet werden mussten: Bei der Bearbeitung mussten mehrere Bildschirme im Leistungsanspruchssystem aufgerufen werden, um die für die Änderungen erforderlichen Informationen zu finden.

 

Nun werden die Leistungsansprüche je nach Sperrschlüssel in Arbeitswarteschlangen gezogen, und Roboter, die zur Automatisierung spezifischer Änderungen programmiert wurden, werden den Warteschlangen zugewiesen. Die Roboter navigieren zu den Bildschirmen des Leistungsanspruchssystems, sammeln die für die Bearbeitung des Leistungsanspruchs erforderlichen Daten, nehmen die Änderungen vor und senden die bearbeiteten Anträge wieder an das Leistungsanspruchssystem zurück.

 

Die manuelle Bearbeitung der Änderungen dauerte zehn bis fünfzehn Minuten, wohingegen Roboter die Aufgaben in ein bis zwei Minuten oder weniger erledigen. Die RPA-Lösung ersetzte die vom Leistungsanspruch-Team durchgeführten Bearbeitungen komplett durch Roboter, und es konnten zehn bis zwölf Vollzeitstellen eingespart werden. Plötzlich gestiegene Leistungsanspruchsvolumina konnten von mehr Robotern bewältigt werden, statt Antragsbearbeiter mit dieser minderwertigen Arbeit betrauen zu müssen.

 

Komplexe Leistungsanspruchsentscheidung

Eine Krankenversicherung suchte nach einer effizienteren Möglichkeit, die Koordination von Leistungsansprüchen effizienter abzuwickeln. Die Entscheidungsregeln für diese Ansprüche sind kompliziert. Typischerweise sind die Versicherten durch ihre Krankenkassen und die Krankenkassen ihrer Ehegatten abgedeckt. Das bedeutet, dass die COB-Bestimmungen der Versicherten verstanden und ihre Leistungen zwischen den Krankenkassen so aufeinander abgestimmt werden müssen, dass alles abgesichert ist und die Auszahlung den Gesamtanspruch nicht übersteigt. Keine Aufgabe für einen Roboter.

 

Der Anspruchsbearbeiter muss jedoch Informationen in vielen Dokumenten nachschlagen, um diesen Anspruch ordnungsgemäß zu bearbeiten: zumindest in der beigefügten Leistungserklärung (EOB), in der Zusammenfassung der Leistungen (SOB) und im Leistungsraster. Hinzu kommen alle weiteren Anlagen zur Anspruchsakte.

 

Die RPA-Lösung setzte diese Ansprüche in eine Arbeitswarteschlange für Roboter, die alle notwendigen Dokumente zusammenstellen und dann alles in den Ordner des Anspruchsbearbeiters legen. Indem die Bearbeiter von dieser Recherchearbeit entlastet wurden, konnten sie sich ausschließlich auf die Entscheidungsfindung konzentrieren. Die etwa zwei Stunden pro Tag, die für die Recherche aufgewendet wurden, konnte der Bearbeiter nun auf die Prüfung der Ansprüche verwenden, eine viel hochwertigere Arbeit.

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