오류 해결 자동화
이 의료 비용 지급자는 데이터가 누락되거나 부정확하여 발생하는 단순한 오류 코드 때문에 매일 1천~2천 건의 보험금 청구가 중단되는 것을 발견했습니다. 이러한 보험금 청구 건의 경우 수작업으로 오류를 해결하거나 다른 시스템에서 청구 관련 데이터를 가져와야 했습니다. 이러한 청구 건은 전체의 약 3~4%에 불과했지만 지속적인 지체를 일으켜 보험금 청구 처리 팀에 큰 지장을 주었습니다.
이 회사는 RPA 솔루션을 구현하여 보험금 청구 처리 팀에서 수작업으로 오류를 해결하는 데 사용하는 것과 동일한 비즈니스 규칙을 기반으로 로봇이 자동화 스크립트를 실행했습니다. 수작업과 자동화 솔루션은 모두 불완전했습니다. 보험금 청구는 여전히 보류되었고 문제 해결을 위해 담당자의 개입이 필요했습니다. 하지만 로봇을 사용함으로써 25명의 정규 직원이 수작업에 투입될 필요가 없어져서 상당한 비용 절감 효과가 실현되었고 2~3일간 지체되던 문제 해결이 하루 안에 해결되고 있습니다.
사소한 편집 자동화
또 다른 의료 비용 지급자는 규칙을 따르지 않는 의료 공급자 ID, 나이, 주소 등과 같이 사소한 프런트엔드 편집이 필요한 청구 건을 보험금 청구 플랫폼에 보류시켰는데, 매일 이런 건이 500~1,500개에 달해 보험금 청구 처리 팀이 수작업으로 보험금 청구 시스템의 여러 화면을 살피면서 편집 변경에 필요한 정보를 찾아야 했습니다.
이제 이러한 청구 건이 보류 코드에 따라 작업 큐에 배치되고 특정 편집 변경을 자동화하도록 프로그래밍된 로봇이 해당 큐에 배정됩니다. 로봇은 보험금 청구 시스템의 화면을 탐색하면서 청구 편집에 필요한 데이터를 수집하고 항목을 변경한 후 편집된 청구 양식을 청구 시스템에 다시 제출합니다.
편집 변경을 수작업으로 처리하는 데는 10~15분이 걸린 반면, 로봇이 이 작업을 처리하는 데는 불과 1~2분이 걸렸습니다. RPA 솔루션을 통해 보험금 청구 처리 팀이 이러한 편집 작업에서 완전히 해방되었으며 로봇이 약 10~15명의 정규 직원을 대체했습니다. 또한 보험금 청구 건이 갑자기 늘어나는 경우에도 청구 처리 담당자를 이러한 단순 작업에 배정하는 대신 로봇을 추가하여 처리할 수 있게 되었습니다.
복잡한 보험금 청구 심사
한 의료 보험 회사는 보험금 청구 조정을 보다 효율적으로 처리하는 방안을 모색하고 있었습니다. 보험금 청구의 심사 규칙은 복잡합니다. 일반적으로 피보험자는 본인의 의료 보험과 배우자의 보험을 통해 보장을 받습니다. 따라서 피보험자의 COB 조항을 확인하여 모든 보장이 적용되면서 보험금이 전체 보장 한도를 넘지 않도록 여러 보험 간에 보험금을 조정해야 합니다. 이는 로봇이 할 수 있는 일이 아닙니다.
하지만 보험금 청구 담당자는 청구 건을 적절히 처리하기 위해 다양한 문서의 정보를 조회해야 합니다. 최소한 EOB(Explanation of Benefit), SOB(Summary of Benefit), 보험 보장 내역을 확인해야 하며, 청구서 파일에 대한 기타 첨부 파일도 필요합니다.
RPA 솔루션을 사용하면 보험금 청구가 작업 큐에 배치되어 로봇이 필요한 문서를 취합한 후 청구 처리 담당자의 폴더에 넣습니다. 담당자가 이러한 취합 작업을 하지 않음으로써 하루 2시간 걸리던 단순 문서 작업에서 벗어나 고차원적인 청구 처리 작업에 주력하며 심사 의사 결정에만 전념할 수 있게 되었습니다.
