Quand le tiers-payeur de santé rencontre la RPA

La solution de gestion automatique des réclamations pour des clients de santé plus heureux

Résultats améliorés pour les opérations de traitement
des réclamations

Tout assureur doit trouver des moyens de réduire les coûts, accroître la qualité et améliorer la satisfaction client, tout en se conformant aux réglementations et en proposant des produits d’assurance innovants. Il n’est pas surprenant que les caisses maladie examinent attentivement les réclamations pour trouver des occasions d’économiser de l’argent. En fait, 70% des gestions des réclamations sont traitées avec succès – ou « auto-arbitrées » dès le premier essai, en coûtant à l’assureur à peu près 3$ par réclamation. Celles qui ont échoué et qui demandent un traitement manuel pour corriger les exceptions de code ou les erreurs de données coûtent à l’assureur environ 28$ par réclamation – pratiquement dix fois plus. Il ne fait aucun doute que l’auto-arbitrage a transformé le traitement et a rendu les réclamations peu onéreuses pour les assureurs maladie.
Néanmoins, de nombreuses réclamations sortent du périmètre des règles de l’activité et sont limitées à cause de l’utilisation d’ancienne technologie communément utilisée dans le traitement des réclamations. La technologie UiPath est une solution permettant de réduire les erreurs de traitement. Elle s’intègre de façon non invasive avec les systèmes de back-office et les bases de données existantes des acteurs de la santé. De plus, elle amène de l’automatisation intelligente aux réclamations du type « erreur et correction » qui sinon seraient tombées dans une rectification manuelle lente et chère. Nos solutions réduisent le délai de traitement des réclamations et baissent sensiblement les coûts opérationnels. Ils aident les clients à incorporer rapidement les changements de processus pour accompagner le lancement de nouveaux produits et rester compétitif.
UN SCÉNARIO RÉALITÉ

Les défis et les solutions des tiers-payeurs de santé

Automatisation de la rectification des erreurs

Cet assureur santé s’est aperçu qu’entre 1000 et 2000 réclamations étaient stoppées chaque jour pour une simple erreur de code associée à des données manquantes ou incorrectes. Ces réclamations devaient être traitées manuellement pour corriger ou fournir les données des autres systèmes. Bien que ces réclamations représentent trois ou quatre pour cent du total, elles ont un gros impact sur le groupe des réclamations parce qu’elles causaient des engorgements constants.

 

La solution RPA était constituée de robots avec des scripts d’automatisation basés sur les mêmes règles opérationnelles utilisées par le groupe des réclamations pour corriger manuellement les erreurs. La solution manuelle et la solution d’automatisation étaient imparfaites – la gestion de la réclamation restait en attente et devait être traitée manuellement pour être résolue. Mais les robots ont supprimé 25 ETP de ce procédé manuel, ce qui pour le client représentait une économie significative, et les gestions de réclamations qui pouvaient durer de deux et trois jours ont pu être traitées dans la journée.

 

Automatisation des corrections mineures

Un autre tiers-payeur de santé avait une plateforme de réclamations qui mettait en stand-by la gestion des réclamations à cause de corrections préliminaires, comme un identifiant de fournisseur national non conforme, un âge incorrect, une adresse incorrecte etc. Ce qui signifiait que de cinq cent à quinze mille réclamations quotidiennes nécessitaient un traitement manuel de l’équipe des réclamations : traitement qui impliquait d’extraire de plusieurs systèmes des demandes pour trouver l’information nécessaires afin d’effectuer les corrections.

 

Désormais, les réclamations sont mises dans des files de travail basées sur leurs codes d’attente et des robots ont été programmés pour automatiser les modifications assignées dans les files. Les robots naviguent sur le système des réclamations; ils collectent les données pour modifier la réclamation; ils font les modifications et soumettent à nouveau la réclamation modifiée dans les systèmes des réclamations.

 

Traiter manuellement les modifications prenait dix à quinze minutes, alors que les robots peuvent effectuer les tâches en une à deux minutes, voire moins. La solution RPA a rendu obsolète ce travail de correction, remplaçant par la même occasion approximativement dix à douze ETP par des robots. Elle a aussi donné la possibilité de gérer une augmentation soudaine du volume des demandes avec plus de robots, au lieu de réassigner des agents de demandes à du travail de moindre valeur.

 

Approbation des réclamations complexes

Un assureur santé cherchait un moyen plus efficace de gérer la coordination des réclamations. Les règles d’approbation pour ces réclamations sont compliquées. Typiquement, les assurés sont couverts par leur assurance santé et l’assurance de leurs conjoints. Ce qui signifie que les réserves COB des assurés doivent être comprises et leurs bénéfices coordonnés entre les contrats – de telle manière que tout soit couvert et que le paiement n’excède pas la réclamation totale. Ce n’est pas un travail pour un robot.

 

Néanmoins, l’agent des réclamations doit chercher l’information dans de nombreux documents pour traiter correctement la réclamation : au minimum l’explication des prestations; le sommaire des garanties; et la grille des prestations. Plus toute autre pièce jointe au dossier de réclamation.

 

La solution RPA permet de placer ces réclamations dans une file de travail pour rassembler tous les documents nécessaires, et de tout mettre dans le dossier des réclamations de l’agent. Retirer ce travail d’assemblage aux agents et leur permettre de se concentrer exclusivement sur les décisions d’approbation ont transformé deux heures par jour de tâches laborieuses de documentation en un travail de traitement des réclamations de grande valeur pour chaque agent.

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