Healthcare payer meets RPA

ミスをなくすオートメーション

前述の医療保険業者は、一部が欠けたあるいは不正確なデータがもたらす単純なエラーコードにより、毎日1000～2000件もの請求が停止されていることに気が付きました。こういった請求は手作業で修正するか、他のシステムから請求データを取得する必要がありました。このようなケースは請求全体の僅か3～4%程度でしたが、常にネックとなり請求部門に大きな影響を与えていました。 このRPAソリューションのロボットは、請求部門がエラーを手作業で修正する際に適用するもものと同じビジネスルールに基づいて自動化スクリプトを使用していました。手動/自動の両方のソリューションがどちらも不完全なため、請求が保留にされ未解決状態が続いていました。しかし、ロボットの導入で、この手作業にかかる処理を25 FTE（Full-Time Equivalent）削減し、その結果、事業者にとって大きな節約となりました。一件の請求を解決するまで23日かかっていたのが、即日で解決されるようになったのです。

 

小規模な編集の自動化

また別の医療保険業者は、非準拠のナショナルプロバイダーID、年齢、住所など、請求のフロントエンドで小規模な編集を行う請求プラットフォームを使用していました。そこでは毎日500～1500件もの請求を手作業で修正しており、編集や変更に必要な情報を探すためには、請求システム内で複数の画面を使用しなければなりませんでした。

 

現在では、請求は保留コードに従って作業の待ち行列に割り当てられ、ロボットが自動でその待ち行列にある請求に対して特定の編集を行います。ロボットは、請求システム画面にアクセスし、請求の編集に必要なデータを収集し、そして 編集変更を行い、編集された請求を請求システムに戻します。

 

編集変更の手作業による処理には10～15分かかりましたが、ロボットであれば1、2分、もしくはそれ以下で処理できます。RPAソリューションは、ロボットによっておよそ10～12 FTEを置き換え、この編集作業にかける人員をなくすことに成功しました。また、請求量の急な増加にも、人員を単純な業務に割く代わりに、ロボットの数を増やすことで対応ができるようになったのです。

 

複雑な請求裁定

医療保険業者は、給付金請求の一致処理のために、さらに効率的な方法を探していました。これらの請求における裁定ルールは複雑です。大抵の場合、被保険者は医療保険と配偶者手当でカバーされています。つまり、被保険者のCOB規定を把握し、給付金を制度間で調整していました。つまり、全てがカバーされており、支払いが総請求額を越えてしまわないようにしなければなりません。これはロボットにできる仕事ではありません。

 

また、請求担当者はこの請求を適切に処理するために、大量の書類から情報を調べなければなりません。扱う書類は最低でも、「給付金支払明細書(EOB)」、「給付金の要約文書(SOB)」、「給付金グリッド」、さらに、請求ファイルにおけるその他付属書類があります。

 

RPAソリューションでは、ロボットが全ての必要書類を収集するため、これらの請求を作業待ち行列に割り当て、請求担当者のフォルダーに全て入れます。この作業を自動化し、エージェントを裁定決定のみに専念させることで、低レベルの書類作業に費やされていた1日約2時間を、付加価値の高い請求処理作業へ充てることができるようになりました。