Healthcare payer meets RPA

Automatisierung der Fehlerfreigabe

Diese Krankenversicherung stellte fest, dass täglich ein- bis zweitausend Leistungsansprüche wegen eines einfachen Fehlercodes, der sich auf fehlende oder fehlerhafte Daten bezog, gestoppt wurden. Diese Leistungsansprüche mussten manuell bearbeitet werden, um die Leistungsanspruchsdaten aus anderen Systemen zu korrigieren oder bereitzustellen. Obwohl diese Leistungsansprüche nur etwa drei bis vier Prozent des Gesamtbetrags ausmachten, hatten sie einen großen Einfluss auf die Leistungsanspruchsgruppe, da diese ständig Engpässe verursachten.

Die RPA-Lösung bestand aus Robotern mit Automatisierungsskripts, die auf den gleichen Geschäftsregeln basierten, auf deren Grundlage die Leistungsanspruchsgruppe die Fehler sonst manuell korrigierte. Sowohl die manuelle als auch die automatisierte Lösung waren nicht optimal – der Leistungsanspruch blieb im Status Ausstehend und musst zur Klärung manuell bearbeitet werden. Die Roboter konnten jedoch 25 Vollzeitkräfte ersetzen, was der Kunde als signifikante Einsparung betrachtete, und Engpässe mit einer Dauer von zwei bis drei Tagen wurden auf einen Tag reduziert.

Automatisierung kleinerer Änderungen

Ein anderer Kostenträger verfügte über eine Plattform, die Leistungsansprüche für geringfügige Frontend-Änderungen enthielt, wie z. B. nicht konforme nationale Anbieter-IDs, Alter, Adresse usw. Das hieß, dass zwischen fünfhundert und fünfzehnhundert Ansprüche täglich vom Antragsteam manuell bearbeitet werden mussten: Bei der Bearbeitung mussten mehrere Bildschirme im Leistungsanspruchssystem aufgerufen werden, um die für die Änderungen erforderlichen Informationen zu finden.

Nun werden die Leistungsansprüche je nach Sperrschlüssel in Arbeitswarteschlangen gezogen, und Roboter, die zur Automatisierung spezifischer Änderungen programmiert wurden, werden den Warteschlangen zugewiesen. Die Roboter navigieren zu den Bildschirmen des Leistungsanspruchssystems, sammeln die für die Bearbeitung des Leistungsanspruchs erforderlichen Daten, nehmen die Änderungen vor und senden die bearbeiteten Anträge wieder an das Leistungsanspruchssystem zurück.

Die manuelle Bearbeitung der Änderungen dauerte zehn bis fünfzehn Minuten, wohingegen Roboter die Aufgaben in ein bis zwei Minuten oder weniger erledigen. Die RPA-Lösung ersetzte die vom Leistungsanspruch-Team durchgeführten Bearbeitungen komplett durch Roboter, und es konnten zehn bis zwölf Vollzeitstellen eingespart werden. Plötzlich gestiegene Leistungsanspruchsvolumina konnten von mehr Robotern bewältigt werden, statt Antragsbearbeiter mit dieser minderwertigen Arbeit betrauen zu müssen.

Komplexe Leistungsanspruchsentscheidung

Eine Krankenversicherung suchte nach einer effizienteren Möglichkeit, die Koordination von Leistungsansprüchen effizienter abzuwickeln. Die Entscheidungsregeln für diese Ansprüche sind kompliziert. Typischerweise sind die Versicherten durch ihre Krankenkassen und die Krankenkassen ihrer Ehegatten abgedeckt. Das bedeutet, dass die COB-Bestimmungen der Versicherten verstanden und ihre Leistungen zwischen den Krankenkassen so aufeinander abgestimmt werden müssen, dass alles abgesichert ist und die Auszahlung den Gesamtanspruch nicht übersteigt. Keine Aufgabe für einen Roboter.

Der Anspruchsbearbeiter muss jedoch Informationen in vielen Dokumenten nachschlagen, um diesen Anspruch ordnungsgemäß zu bearbeiten: zumindest in der beigefügten Leistungserklärung (EOB), in der Zusammenfassung der Leistungen (SOB) und im Leistungsraster. Hinzu kommen alle weiteren Anlagen zur Anspruchsakte.

Die RPA-Lösung setzte diese Ansprüche in eine Arbeitswarteschlange für Roboter, die alle notwendigen Dokumente zusammenstellen und dann alles in den Ordner des Anspruchsbearbeiters legen. Indem die Bearbeiter von dieser Recherchearbeit entlastet wurden, konnten sie sich ausschließlich auf die Entscheidungsfindung konzentrieren. Die etwa zwei Stunden pro Tag, die für die Recherche aufgewendet wurden, konnte der Bearbeiter nun auf die Prüfung der Ansprüche verwenden, eine viel hochwertigere Arbeit.