Healthcare payer meets RPA

Automatización de la corrección de errores

Esta aseguradora de seguros de médicos descubrió que cada día se paraban de una a dos mil reclamaciones por un simple error de código asociado con datos incorrectos o que faltaban. Estas reclamaciones tuvieron que ser tratadas manualmente para que se corrigieran o suministrasen los datos de reclamaciones de otros sistemas. Aunque estas reclamaciones sólo representaban alrededor del tres o cuatro por ciento del total, tuvieron un gran impacto en el equipo de reclamaciones porque causaban constantes cuellos de botella.

 

La solución RPA consistía en robots con scripts de automatización basados en las mismas reglas de negocio utilizadas por el equipo de reclamaciones para corregir manualmente los errores. Tanto las soluciones manuales como las de automatización eran imperfectas: la reclamación seguía pendiente y aún no se había resuelto. Sin embargo, los robots eliminaron 25 ETC de este proceso manual, lo que el cliente consideró un ahorro significativo, y los cuellos de botella de dos y tres días de duración se redujeron a la resolución en el mismo día.

 

Automatización de ediciones menores

Otro pagador tenía una plataforma de reclamaciones que contenía reclamaciones para ediciones menores del front-end, como la identificación de proveedores nacionales que no cumplen con los requisitos, edad, dirección, etc. Esto implica que entre quinientas y mil quinientas reclamaciones al día necesitaban ser procesadas manualmente por el equipo de reclamaciones: implicaba pasar a varias pantallas en el sistema de reclamaciones para encontrar la información necesaria para realizar las modificaciones.

 

Ahora, las reclamaciones son arrastradas a colas de trabajo basadas en sus códigos de retención y los robots programados para automatizar cambios de edición específicos son asignados a estas colas. Los robots navegan en las pantallas del sistema de reclamaciones; recopilan los datos necesarios para editar la reclamación; realizan los cambios y vuelven a enviar la reclamación editada a los sistemas.

 

Procesar manualmente los cambios llevaba entre diez y quince minutos, mientras que los robots pueden realizar las tareas en uno o dos minutos o menos. La solución RPA sacó por completo al equipo de reclamaciones de este trabajo, reemplazando aproximadamente diez o doce ETC por robots. También proporcionó la capacidad de manejar incrementos repentinos en el volumen de reclamaciones con más robots, en lugar de reasignar agentes de reclamaciones a trabajos de bajo valor.

 

Adjudicación compleja de reclamaciones

Una aseguradora de salud estaba buscando una manera más eficiente de procesar la coordinación de las reclamaciones de subsidios. Las reglas de adjudicación para esas reclamaciones son complicadas. Normalmente, los asegurados están cubiertos por sus planes de salud y los planes de sus cónyuges. Esto significa que las disposiciones del departamento de Coordinación de Subsidios del asegurado deben entenderse y sus subsidios deben coordinarse entre los diferentes planes, de tal manera que todo esté cubierto y el pago no exceda la reclamación total. No es un trabajo para un robot.

 

Sin embargo, el agente de reclamaciones debe buscar la información en muchos documentos para procesar adecuadamente esta reclamación: como mínimo, la justificación de los beneficios (EOB) adjunta; el resumen de los beneficios (SOB); y la tabla de beneficios. Además, cualquier otro documento adjunto al expediente de reclamación.

 

La solución RPA puso estas reclamaciones en una cola de trabajo para que los robots reunieran todos los documentos necesarios y luego colocasen todo en la carpeta del agente de reclamaciones. Separar este trabajo de los agentes y permitiéndoles concentrarse exclusivamente en las decisiones de adjudicación, cambió aproximadamente de dos horas al día de tareas de documentación de bajo nivel a trabajo de procesamiento de reclamaciones de alto valor para cada agente.